東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局 東營市物價局

關于印發東營市基本醫療保險住院費用按病種分值結算辦法的通知

東人社規〔2018〕3號

各縣區人力資源社會保障局、財政局、物價管理辦公室，東營經濟技術開發區、東營港經濟開發區相關部門，各協議管理醫療機構：

    為進一步健全我市按病種分值結算辦法，規范醫保基金支付流程，提高醫保基金使用效率，切實保障醫保基金安全運行，結合我市實際，制定了《東營市基本醫療保險住院費用按病種分值結算辦法》，現印發給你們，請認真遵照執行。

 

                                                               東營市人力資源和社會保障局  

                                                               東營市財政局   東營市物價局

                                                                     2018年7月6日

 

（此件主動公開）

 

 

東營市基本醫療保險住院費用

按病種分值結算辦法

 

第一章 總 則

 

第一條 為進一步完善基本醫療保險支付制度，保障參保人合理醫療需求，提高基本醫療保險基金使用效率，根據基本醫療保險支付方式改革相關要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市確定的協議管理醫療機構（以下簡稱“醫療機構”）與社會保險經辦機構之間結算城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險住院費用，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱按病種分值結算，是指社會保險經辦機構在基本醫療保險基金總額預算控制的前提下，對結算期內協議管理醫療機構收治住院病例進行分值量化，確定協議管理醫療機構參與結算的分值和分值單價，在此基礎上對各協議管理醫療機構的基本醫療保險住院費用進行的預結和結算。

第四條 按病種分值結算管理工作遵循總額控制、預算管理、分級負責的原則。

第五條 具體病種分值執行《關于印發東營市基本醫療保險病種分值的通知》（東人社字〔2016〕115號）相關規定。腫瘤類疾病中的放療、化療、射頻消融治療、介入治療、靶向治療等治療方式和精神類疾病以及國家、省、市規定按其他方式結算的病種（具體病種另行確定），不適用本辦法。

第六條 社會保險經辦機構對醫療機構的基本醫療保險費用實行季度預結、年度結算的模式。

第七條 參保人在醫療機構發生的合規住院費用報銷標準，分別按照現行東營市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險政策規定執行，不受本結算辦法的影響。

 

第二章 基本醫療保險基金預算

 

第八條 基本醫療保險基金預算草案由各級社會保險經辦機構編制，同級人社部門審核匯總。人社部門將審核匯總后的基本醫療保險基金預算草案送同級財政部門審核，由財政、人社部門聯合報本級人民政府審批后,提交本級人大常務委員會批準。批準后由財政部門按規定批復基本醫療保險基金預算。

第九條 年度收支預算按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則編制。分為醫療保險個人賬戶基金（職工醫保）和基本醫療保險統籌基金。

在提取風險基金（調劑金）的基礎上，基本醫療保險統籌基金扣除普通門診支出、門診慢性病支出、異地聯網結算支出和零星報銷支出、長期照護保險支出、大病保險支出及病種分值結算外的住院支出后，確定病種分值結算支出預算總額。

基本醫療保險統籌基金預算需列明普通門診支出、門診慢性病支出、異地聯網結算支出、長期照護保險支出、大病保險支出及病種分值結算支出等子項目支出預算，以便預算批復后執行。

社會保險經辦機構嚴格按照批復預算執行，每月向同級財政部門和人社部門報告基本醫療保險基金預算執行情況，預算執行情況表另文下達。每月月初，各級公立醫療機構向同級財政部門報送會計報表。

第十條 年度執行中，病種分值結算支出外的其他支出出現超支或結余，應在病種分值年度結算前按程序調整支出預算分配額度，實現其他支出與病種分值結算支出的調劑使用，確保當年基本醫療保險基金的總額控制與最大限度利用。

第十一條 基本醫療保險統籌基金子項之間預算調整事項，其中涉及普通門診支出、異地聯網結算支出及零星報銷支出調整，各級社會保險經辦機構需報同級人社部門批準調整；涉及門診慢性病支出、長期護理保險支出、大病保險支出及病種分值結算支出調整，各級社會保險經辦機構需報同級財政部門批準調整。

基本醫療保險統籌基金與個人賬戶基金之間預算調整事項，社會保險經辦機構需報財政部門批準調整。

第十二條 年度執行中涉及預算追加追減事項,由人社部門編制預算追加追減方案，報同級財政部門審核匯總。財政部門將審核匯總的預算追加追減方案，按程序報財委會批準后，按要求報同級人大常務委員會批準。

第十三條 對二級及以上醫療機構及不實行藥品零差率的一級醫療機構實行分值目標控制。每年年初，市社會保險經辦機構以當年預算批復的可支配資金總量和近三年各醫療機構病種分值總和占全市分值比為基礎，結合上年度醫療機構年度考核結果、收治患者難度(CMI)等情況，合理制定各醫療機構病種分值總量控制目標和全市分值總量，報市人社部門、財政部門審核批準后執行。

第十四條 各級醫療機構分值控制目標由各級社會保險經辦機構根據本縣區實際情況制定，各級社會保險經辦機構按照各級核準分值進行結算。

第三章 結算分值

 

第十五條 因醫療技術發展、新藥使用、物價調整等原因，導致部分病種醫療費用明顯變化時，由市社會保險經辦機構組織專家論證調整病種分值，報市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門批準后執行。

第十六條 市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門按照不同級別醫療機構的基金平均支出比例關系確定醫療機構等級系數。醫療機構醫療資源發生重大結構性調整或者運行過程中出現等級系數偏差過大的情形時，市人力資源社會保障局、市財政局等有關部門根據當年和前兩年運行數據對醫療機構的等級系數進行調整。

第十七條 市社會保險經辦機構根據年度分值目標合理估算年度預算分值單價，經市人社部門審核后，報財政部門審批。

第十八條 對于因病情危重、治療復雜、長期住院等導致實際墊付額超過分值結算額2.5倍及以上的超額病例，以其墊付額為基礎計算核定其分值，公式為:超額病例分值=(墊付額÷病種分值預結算額-2.5+1)×該病種分值。

對于因低標準入院、治療中斷等原因導致實際墊付額小于分值結算額0.4倍的低額病例，以其墊付額為基礎計算核定其分值，公式為: 低額病例分值=(墊付費用÷該病種分值預結算額×（1-0.4+墊付費用÷該病種分值預結算額）)×該病種分值。

病種分值預結算額=該病種分值×年度預算分值單價×醫療機構等級系數×待遇系數（職工）；

第十九條 未公布分值病例以其墊付額為基礎計算核定其分值，公式為：未公布分值病例分值=墊付額÷上年度分值單價。醫療機構因過度醫療造成大額特殊病例的或故意不對應病種分值的，社會保險經辦機構按應對應分值的80%予以結算。

第二十條 市、縣區社會保險經辦機構根據各醫療機構結算期內收治的城鎮職工及城鄉居民病種分值總和以及相應的等級系數，按季度計算醫療機構結算分值。

 

第四章 季度預結算和按季撥付

 

第二十一條 病種分值結算費用實行按季撥付。每年第一季度，各級社會保險經辦機構向同級財政部門申請結算上年病種分值年度費用及預結本季度病種分值費用。結算上年病種分值年度費用，依據上年考核后的全年分值總量結合預算調整后可用于病種分值的可支配資金確定全年分值單價，并根據上年預撥情況進行結算。預結第一季度費用依據上年年度分值單價和本季度各醫療機構病種分值目標控制任務結算，各級社保經辦機構提供各醫療機構病種分值年度結算及季度預結相關撥款依據，同級財政部門依據預算和結算情況撥付資金。

其他季度依據上一季度季度分值總量和分值單價，預結本季度各醫療機構病種分值結算費用，財政部門根據預算進度，結合社會保險經辦機構提供的季度預結情況撥付。

第二十二條 社會保險經辦機構收到季度撥款后，按照季度預結情況及時撥付到各相關醫療機構，并按實際撥付數反映支出，不得列入往來款項。

第二十三條 各醫療機構應于患者出院結算3日內上傳出院第一診斷（主要診斷），并于每季度前10個工作日內，將上季度出院的參保職工和參保居民結算資料按參保地分別報市、縣區社會保險經辦機構。社保經辦機構與醫療機構的結算時間以參保人在醫療機構的結算時間為準。

第二十四條 市社會保險經辦機構每季度根據全市可用于分配的城鄉居民病種分值結算資金和各醫療機構居民病種結算分值總和，計算當季度分值單價，城鎮職工和城鄉居民實行同分同價。

季度分值單價=全市季度可用于分配的城鄉居民病種分值結算資金÷季度居民病種分值總和。

第二十五條 季度住院預算支出額大于醫療機構實際墊付額時，按實際墊付額計算分值單價；季度住院預算支出額小于醫療機構實際墊付額時，按季度住院預算支出額計算季度分值單價，年度結算時統算。

第二十六條   城鎮職工住院費用按照病種分值結算時，根據城鎮職工與城鄉居民的待遇差別和醫療需求差別，按照醫療機構的級別乘以相應的待遇系數。每年年度結算時，為保障基金合理利用，市社會保險經辦機構根據基金收支情況，合理測算城鎮職工醫保待遇系數，經市人社部門審核后，報同級財政部門審批。

第二十七條   市、縣區社會保險經辦機構按照預算進度，結合季度分值單價和各醫療機構季度分值總和計算情況，與各醫療機構結算。

第二十八條 醫療機構季度按分值預結算額＝各醫療機構季度居民病種結算分值總和×等級系數×當季分值單價+各醫療機構季度職工病種結算分值總和×等級系數×當季分值單價×待遇系數。

醫療機構季度按分值預結算額大于醫療機構季度實際墊付額時，按醫療機構季度實際墊付額撥付醫療機構，醫療機構季度按分值預結算額小于醫療機構季度實際墊付額時，按醫療機構季度按分值預結算額撥付醫療機構。

 

第五章 年度結算

 

第二十九條 年度結算時，按照各醫療機構實際分值總量與控制目標的關系，核加（減）其結算分值總量。結算時間以參保人在醫療機構的結算時間為準，年度周期為每年1月1日至當年12月31日。

第三十條 醫療機構實際分值總量小于控制目標70%的，按實際分值總量進行結算。

控制目標×70%≤醫療機構實際分值總量＜控制目標×80%的，結算分值總量=醫療機構實際分值總量+（控制目標-醫療機構實際分值總量）×20%；

控制目標×80%≤醫療機構實際分值總量＜控制目標×90%的，結算分值總量=醫療機構實際分值總量+（控制目標-醫療機構實際分值總量）×10%；

控制目標×90%≤醫療機構實際分值總量＜控制目標×100%的，結算分值總量=醫療機構實際分值總量+（控制目標-醫療機構實際分值總量）×5%；

控制目標×100%≤醫療機構實際分值總量＜控制目標×110%的，結算分值總量=控制目標+（醫療機構實際分值總量-控制目標）×60%；

控制目標×110%≤醫療機構實際分值總量＜控制目標×120%的，結算分值總量=控制目標+控制目標×10%×60%+（醫療機構實際分值總量-控制目標×110%）×50%；

控制目標×120%≤醫療機構實際分值總量的＜控制目標×130%的，結算分值總量=控制目標+控制目標×10%×60%+控制目標×10%×50%+（醫療機構實際分值總量-控制目標×120%）×40%；

控制目標×130%≤醫療機構實際分值總量，超過控制目標30%以上部分，每增長10%的部分按10%比例遞減折分。

市人社局、市財政局根據具體運行情況，適時調整分值折算比例。

第三十一條 年度末，社會保險經辦機構與人社部門、財政部門對各醫療機構進行年度考核。人社部門、財政部門依據考核結果確定考核系數。次年1月份，根據病種結算分值及年度考核情況對醫療機構進行年度結算。

第三十二條 城鄉居民和城鎮職工年度分值結算分別按照以下公式計算：

年度分值單價＝全市居民年度病種分值結算支出總額÷當年度全市居民病種分值總和。

醫療機構居民年度分值結算額＝年度分值單價×該醫療機構年度居民病種結算分值總和×等級系數×〔1-10%×（1-年度考核系數）〕

醫療機構職工年度分值結算額＝年度分值單價×該醫療機構年度職工病種結算分值總和×等級系數×待遇系數×〔1-10%×（1-年度考核系數）〕

第三十三條 年度分值結算額（包括城鎮職工和城鄉居民）小于該醫療機構年度實際墊付額時，按年度分值結算額進行結算；年度分值結算額大于該醫療機構年度實際墊付額時，按不大于實際墊付額的105%且不超過年度分值結算支出額進行結算。

 

第六章 監督管理

 

第三十四條 各醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療原則，嚴格執行首診負責制和出、入院及轉院標準，不得分解住院、掛床住院或將不符合入、出院條件的參保人住院或提前出院，不得轉嫁參保人住院期間的醫療費用。對經查實違反相關規定的，按相關規定處理后，計入年度考核結果。

第三十五條 各醫療機構應嚴格控制參保人個人全額自費（目錄外費用）負擔比例和轉外就醫比例，對于目錄外藥品、診療項目及限價的高值耗材的名稱、數量等詳細情況應當明確告知參保人并經其簽字同意后方可使用。高值耗材的報銷按照限價規定執行。

社會保險經辦機構定期公布各醫療機構的個人全額自費（目錄外費用）負擔比例情況并納入年度考核項目。各醫療機構的個人全額自費（目錄外費用）負擔比例與病種分值結算資金掛鉤。

第三十六條 各醫療機構應嚴格控制檢查項目、檢查次數及使用目錄外藥品。檢查費用依據檢查陽性比率等因素確定合理性。各社會保險經辦機構定期公布各醫療機構的檢查費用比例、目錄外用藥比例并納入年度考核項目。各醫療機構出現不按規定墊支費用，不退患者押金，住院費用不聯網結算情形的，視情節輕重扣減相應病種分值結算資金。

第三十七條 各醫療機構應按照社會保險經辦機構要求，及時做好本院信息系統與基本醫療保險結算信息系統對接工作，及時、規范、完整、準確地向基本醫療保險結算信息網絡系統上傳參保職工和參保居民的就醫信息，作為社會保險經辦機構年初撥款、費用審核、季度預結、年度結算、年度考核及調整分值、系數等的數據依據。未按要求實現信息系統對接的醫療機構，將按照規定解除服務協議。

第三十八條 完善病種分值對照誠信機制。各醫療機構應按照國際疾病分類（ICD-10）標準，規范、準確地向基本醫療保險結算信息網絡系統上傳出院第一診斷（主要診斷），發現診斷升級和高套分值的，結算時按照相關文件進行處理。

第三十九條 完善醫療機構互審制度。社會保險經辦機構每季度組織部分醫療機構人員，對各醫療機構上報的結算資料進行互審，重點審核因病情危重、治療復雜、長期住院、未公布分值等折算分值的病例，對審核發現的違規收費、不合理施治產生的費用，社會保險經辦機構扣減相應分值。

第四十條 完善醫療機構分值獎勵機制，審核方發現被審方有上述違規病例的，并查證屬實的，對審核方所在的醫療機構給予分值獎勵，所需分值從被審方所扣分值中安排。

第四十一條 完善醫療機構年度考核制度。完善與按病種分值結算辦法相配套的年度考核辦法，采取定期考評與日常稽查相結合的形式，通過住院管理、醫療機構互審、日常稽查、舉報投訴處理、參保人員滿意度調查等多項指標，對醫療機構全年的醫療保險工作進行客觀、公正、全面的考核評價，科學確定醫療機構年度考核系數。

第四十二條 人力資源社會保障部門及其所轄社會保險經辦機構工作人員，在按病種分值結算管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

 

第七章 附 則

 

第四十三條 本辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局、市物價局根據施行情況適時修訂和補充。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局、市物價局負責解釋。

第四十五條 本辦法自2018年8月6日起施行，有效期至2022年12月31日。《東營市基本醫療保險住院費用按病種分值結算暫行辦法》（東人社字〔2015〕6號）同時廢止。 

(轉自東營市人力資源和社會保障局官網)